Der Arztbrief der Zukunft

27.08.2019

Eine neue Version dieses Artikels vom 14. September 2021 können Sie hier nachlesen:
Der moderne Arztbrief

Ärzte verbringen einen Grossteil ihrer Arbeitszeit mit Dokumentationsarbeiten, wie mehrere Studien [1, 2] bestätigen. Entsprechend weniger Zeit steht für den direkten Patientenkontakt zur Verfügung. Angehende Ärzte wie zum Beispiel Studierende im Praktischen Jahr (PJ) und Assistenzärzte können sich den Alltag erleichtern, in dem sie eine Sammlung mit Textbausteinen und Arztbriefmustern anlegen. Bei passenden Patienten werden aus diesen Vorlagen mittels Kopieren & Einfügen Arztbriefe, Konsilien oder Befundberichte zusammengesetzt.

Diese statischen Textbausteine haben jedoch einen entscheidenden Nachteil, wie folgende wahre Gegebenheit zeigt: der Chefarzt einer deutschen Notaufnahme hat Sorgen, dass bei konventionellen Textbausteinen körperliche Untersuchungen dokumentiert werden, die tatsächlich nie durchgeführt wurden. Kopieren & Einfügen ist eine bekannte Stolperfalle für solche Fehler. Um die Dokumentationsqualität zu steigern hat sublimd eine Lösung: Die Medical Report Engine schreibt aus den zuvor strukturiert erhobenen Datenpunkten automatisch und präzise den Arztbrief. Im Hintergrund arbeitet die Engine mit smarten Textbausteinen.

Funktion und Ziele

Der Arztbrief ist ein wichtiges schriftliches Transferdokument für die Kommunikation von patientenbezogenen Informationen zwischen Ärzten. Insbesondere bei unerwarteten Ereignissen hat das Dokument auch juristisch eine grosse Bedeutung. Eine weitere Funktion des Arztbriefes ist es, weiterbehandelnde Ärzte umfassend über den Gesundheitszustand des Patienten zu informieren, damit eine kontinuierliche Weiterbehandlung garantiert werden kann. Üblicherweise wird die Dokumentation beim Austritt dem Patienten ausgehändigt.

Schreibweise

Wie schreibe ich einen guten Arztbrief? Diese Frage mag banal erscheinen, sie kommt aber im klinischen Alltag immer wieder zur Diskussion. Beim Verfassen von Arztbriefen gilt generell folgende Regel: in der Kürze liegt die Würze. Wichtig ist ein klarer und verständlicher Stil mit kurzen und präzisen Formulierungen, wobei selbstverständlich alle relevanten Informationen enthalten sein müssen. Eine fehlende Struktur oder komplizierte Sprache mit nicht gebräuchlichen Abkürzungen erschweren den Lesefluss. Arztbriefe werden in der dritten Person Singular (er, sie, es) und der ersten Person Plural (wir) verfasst. Lange und verschachtelte Sätze sollen vermieden werden. Ein optimaler Bericht umfasst ein bis zwei A4 Seiten.

Ihre Nachfolger werden für eine sorgfältige Dokumentation dankbar sein. Vielleicht sind sogar Sie selbst froh, wenn Sie Ihren eigenen Arztbrief in den Händen halten und rasch die wichtigen Informationen finden.

Inhalt und Aufbau

Für die Struktur eines ärztlichen Briefes gibt es keinen offiziellen Standard. Folgender Aufbau hat sich bewährt:

• Adressat
• Patientendaten mit Informationen zum Aufenthalt (unter anderem Klinik und Aufenthaltsdauer)
• Diagnosen und Eingriffe
• Befunde (Anamnese, etc.)
• Beurteilung und Therapie (Epikrise)
• Prozedere
• Austrittsmedikation

Diagnosen

In diesem Abschnitt werden alle erhobenen Diagnosen klar und nachvollziehbar aufgelistet. Zuerst kommen die Hauptdiagnosen, welche einen Bezug zur Aufnahme haben. Danach alle weiteren Nebendiagnosen, geordnet nach absteigender klinischer Bedeutung.

Jetziges Leiden (Anamnese)

Das jetzige Leiden umfasst unter anderem die Art, Dauer und den Verlauf der vom Patienten beschriebenen Beschwerden, welche zur Vorstellung in der Klinik geführt haben. Relevante Informationen im Kontext dieser Beschwerden gehören ebenfalls in diesen Abschnitt (beispielsweise externe Zuweisung oder relevante Vorabklärungen).

Beurteilung und Therapie (Epikrise)

Die Beurteilung, auch bekannt als Epikrise, umfasst die prägnante Beschreibung der Befunde, den Krankheitsverlauf und die damit zusammenhängenden medizinischen Massnahmen inklusive Interpretation des Behandlers.

Austrittsmedikation

Hier sollen neben allgemeinen Therapieempfehlungen auch eine vollständige aktuelle Medikamentenliste (Medikation) mit genauen Angaben zu Wirkstoff, Form, Dosis, Einnahmeschema (1 - 0 - 1 - 1), Therapiedauer und mögliche Besonderheiten stehen.

Arztbrief mit sublimd

Die einzigartige Medical Report Engine von sublimd erstellt gut strukturierte medizinische Berichte in natürlicher Sprache. Dabei sind die Schlüsselinformationen für das medizinische Fachpersonal sofort ersichtlich. Die Algorithmen basieren auf jahrelanger Forschung und Entwicklung, sind im praktischen Einsatz erprobt und werden in Kollaboration mit mehreren Krankenhäusern immer weiter verfeinert.

Die Vorteile liegen auf der Hand: der Arzt muss weniger tippen und hat am Ende der Konsultation eine gut strukturierte und vollständige medizinische Dokumentation zur Verfügung. Gleichzeitig wird für eine einheitliche Kommunikation mit den Zuweisern gesorgt, in dem Berichte immer den gleichen, bewährten Aufbau haben.

1. Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung, Begleitstudie im Auftrag des Berufsverbandes der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH)
2. Auf den Spuren der Zeitdiebe im Krankenhaus: Die wahre Belastung durch Dokumentation an deutschen Akutkrankenhäusern wird unterschätzt, Studie, HiMSS Europe