Der moderne Arztbrief

14.09.2021

In diesem Artikel möchten wir Ihnen einen detaillierten Überblick über die medizinische Dokumentation geben. Sie finden Informationen zu Schreibweise, Inhalt und Aufbau, Hilfsmittel und Unterstützung sowie einen Ausblick in die Zukunft des Arztbriefs.

Das Schreiben des Arztbriefes ist immer noch fester Bestandteil der klinischen Tätigkeit der Ärztinnen und nimmt oft einen erheblichen Teil der Arbeitszeit in Anspruch. Gemäss einer von der HiMSS Europe durchgeführten Studie aus dem Jahr 2015 betragen Dokumentationsaufwand, administrative Arbeiten und Bürokratie bei Ärztinnen in Deutschland 44% ihrer Arbeitszeit.

Ziel des Arztbriefes ist es, die wichtigsten Informationen über den Patienten übersichtlich und verständlich zusammenzufassen, um dem weiterbehandelnden Arzt die erfolgten Massnahmen, den Verlauf und das weitere Prozedere mitzuteilen. Ein strukturiertes Vorgehen ist dabei von Vorteil und ermöglicht so im klinischen Alltag, eine Arbeitsroutine aufzubauen.

Schreibweise

Wie wird ein qualitativ hochstehender Arztbrief geschrieben? Beim Verfassen von Arztbriefen gilt generell die Regel: in der Kürze liegt die Würze. Wichtig ist ein klarer und verständlicher Stil mit kurzen und präzisen Formulierungen, wobei selbstverständlich alle relevanten Informationen enthalten sein sollen. Fehlende Struktur oder eine komplizierte Sprache mit nicht gebräuchlichen Abkürzungen erschweren den Lesefluss. Arztbriefe werden in der dritten Person Singular (er, sie, es) und der ersten Person Plural (wir) verfasst. Lange und verschachtelte Sätze sollen vermieden werden. Ein optimaler Bericht umfasst ein bis zwei A4 Seiten.

Ihre Nachfolger werden für eine sorgfältige Dokumentation dankbar sein. Vielleicht sind sogar Sie selbst froh, wenn Sie Ihren eigenen Arztbrief in den Händen halten und rasch die wichtigen Informationen finden.

Inhalt und Aufbau

Für die Struktur eines ärztlichen Briefes gibt es keine offiziellen Standards. Folgender Aufbau hat sich im klinischen Alltag etabliert:

• Adressat
• Patientendaten mit Informationen zum Aufenthalt (unter anderem Klinik und Aufenthaltsdauer)
• Diagnosen und Eingriffe
• Anamnese
• Beurteilung und Therapie (Epikrise)
• Prozedere
• Austrittsmedikation

Diagnosen

In diesem Abschnitt werden alle festgestellten Diagnosen klar und nachvollziehbar aufgelistet. Zuerst kommen die Hauptdiagnosen, welche einen Bezug zur Aufnahme haben. Danach alle weiteren Nebendiagnosen, geordnet nach absteigender klinischer Bedeutung.

Anamnese

Die Anamnese umfasst typischerweise folgende Themen:

• Jetziges Leiden
• Medikamente bei Eintritt
• Allergien
• Persönliche Anamnese (Vorerkrankungen)
• Systemanamnese
• Noxen (Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum)
• Familienanamnese
• Sozialanamnese

Das jetzige Leiden umfasst im Wesentlichen die Art, Dauer und den Verlauf der vom Patienten beschriebenen Beschwerden, welche zur Vorstellung in der Klinik geführt haben. Relevante Informationen im Kontext dieser Beschwerden gehören ebenfalls in diesen Abschnitt (beispielsweise externe Zuweisung oder relevante Vorabklärungen).

Die Persönliche Anamnese umfasst alle Vorerkrankungen und relevanten medizinischen Eingriffe. Bei der Systemanamnese werden systematisch Symptome aus allen wichtigen Organsystemen abgefragt, um ein komplettes Bild des Gesundheitszustandes eines Patienten zu erhalten.

Die Familienanamnese liefert Hinweise zu Erkrankungen bei Verwandten und die Sozialanamnese umfasst Angaben zur sozialen Situation (Zivilstand, Kinder, Wohn- und Arbeitssituation).

Beurteilung und Therapie (Epikrise)

Die Beurteilung, auch bekannt als Epikrise, umfasst die prägnante Beschreibung der Befunde, den Krankheitsverlauf und die damit zusammenhängenden medizinischen Massnahmen inklusive Interpretation des Behandlers.

Prozedere

Im Prozedere sollen der weiterbehandelnden Ärztin die wichtigsten Informationen für das künftige Vorgehen mitgeteilt werden. Vorgeschlagene Behandlungen verstehen sich als Empfehlungen.

Austrittsmedikation

In diesem Textabschnitt sollen neben allgemeinen Therapieempfehlungen auch eine vollständige aktuelle Medikamentenliste (Medikation) mit genauen Angaben zu Wirkstoff, Form, Dosis, Einnahmeschema (1 - 0 - 1 - 1), Therapiedauer und mögliche Besonderheiten stehen.

Hilfsmittel und Unterstützung

Angehende Ärzte wie beispielsweise Studierende im Praktischen Jahr (PJ) oder Assistenzärzte können sich den Alltag erleichtern, in dem sie eine Sammlung mit Textbausteinen und Arztbriefmustern anlegen. Bei passenden Patienten werden aus diesen Vorlagen mittels Kopieren & Einfügen Arztbriefe, Konsilien oder Befundberichte zusammengesetzt.

Diese statischen Textbausteine haben jedoch einen entscheidenden Nachteil, wie folgender Sachverhalt aus der Praxis zeigt: ein deutscher Chefarzt ist beunruhigt, dass bei konventionellen Textbausteinen körperliche Untersuchungen dokumentiert werden, die tatsächlich nie durchgeführt wurden oder es erscheinen Normalbefunde, obwohl die Untersuchung auffällig war. Eine Untersuchung könnte zwar durchgeführt worden sein, aber wenn nicht sorgfältig dokumentiert wurde, kommt dies rechtlich einer Nichtdurchführung gleich. Kopieren & Einfügen ist eine verbreitete Stolperfalle für Fehler dieser Art.

Ähnlich sieht es mit Diktieren aus, welches als umständlich und fehleranfällig gilt. Das Diktat muss im Anschluss kontrolliert werden, wodurch zusätzliche Arbeit entsteht. Wird das Diktat nicht durch Software, sondern manuell von einem Sekretariat transkribiert, sind die Informationen für nachbehandelnde Ärzte zudem erst mit zeitlicher Verzögerung einsehbar.

Ausblick

Der Arztbrief wird auch in Zukunft ein wichtiges schriftliches Transferdokument für die Kommunikation von patientenbezogenen Informationen zwischen Ärzten bleiben. Bisher hielt sich die technische Unterstützung beim Verfassen des Arztbriefes in Grenzen.

Die Anforderungen an die medizinische Dokumentation steigen jedoch kontinuierlich, da diesen bei unvorhergesehenen Ereignissen auch juristisch eine grosse Bedeutung zukommt. Ausserdem hat die Dokumentation aus Abrechnungssicht eine grosse Relevanz. Bei beidem gilt der Grundsatz: Was nicht dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht.

Der Arztbrief muss immer mehr und sehr unterschiedliche Ansprüche erfüllen: Die der ärztlichen Kolleginnen, der Patientinnen und Angehörigen, der Therapeutinnen, der Kostenträgerinnen und bei unerwarteten Ereignissen auch der Juristinnen. Es wird daher noch schwieriger werden, alle Ansprüche in einem Arztbrief zu befriedigen. Sinnvoll wäre zum Beispiel eine Fassung als herkömmlicher Arztbrief und eine Fassung als Patientenbrief. Da die personellen Ressourcen immer knapper werden, wird es ohne technische Unterstützung kaum möglich sein, alle diese Anforderungen zu erfüllen.

Der moderne Arztbrief mit sublimd

sublimd, die Software-Plattform für Digital Health, bietet einen Ansatz, der auf strukturierte Datenpunkte setzt und dabei auf nicht auswertbaren Fliesstext weitestgehend verzichtet.

Das Ergebnis im Vergleich

Konventionelle Software für die Selbstanamnese liefert meist ein stichwortartiges Ergebnis in Tabellenform. Im Gegensatz dazu erstellt die einzigartige Medical Report Engine von sublimd nach der Selbstanamnese durch den Patienten strukturierte medizinische Berichte in natürlicher Sprache. Dabei sind die Schlüsselinformationen für das medizinische Fachpersonal sofort ersichtlich. Die Algorithmen basieren auf jahrelanger Forschung und Entwicklung, sind im praktischen Einsatz erprobt und werden in enger Zusammenarbeit mit mehreren Krankenhäusern immer weiter verfeinert.

Die Vorteile liegen auf der Hand: der Arzt muss mit sublimd weniger tippen und hat bereits am Ende der Konsultation eine gut strukturierte und vollständige medizinische Dokumentation zur Verfügung. Dabei handelt es sich um einen interaktiven Arztbrief: Symptome und Untersuchungen werden farblich hervorgehoben und können direkt bearbeitet und mit zusätzlichen Details ergänzt werden. Durch die computergestützte Verarbeitung wird für eine einheitliche Kommunikation mit den Zuweisern gesorgt, in dem Berichte immer den gleichen, bewährten Aufbau haben. Ausserdem sind bereits strukturierte Daten für das elektronische Patientendossier vorhanden.

Eine Auswahl an Arztbriefbeispielen aus verschiedenen Fachgebieten finden Sie hier:

• Allgemeine Innere Medizin
• Gastroenterologie und Viszeralchirurgie
• Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO)
• Kardiologie
• Neurologie